7月24日，国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会。国家医疗保障局介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况。
国家医疗保障局相关负责人在发布会上表示，近期，第11批集采工作已经启动，按照国务院常务会议研究通过的优化集采措施，国家医保局坚持“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则，研究优化具体的采购规则；“十四五”期间，全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人。
研究优化具体采购规则
国家医疗保障局副局长施子海介绍，2018年以来，国家层面已经开展了10批药品集采，覆盖了435种药品；地方也相继开展了省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。实践证明，集采是治理价格虚高的有效途径，推动了行业秩序逐步规范，降低了群众用药负担，促进群众用药质量和可及性的整体提升。
施子海表示，近期，第11批集采工作已经启动，按照国务院常务会议研究通过的优化集采措施，国家医保局坚持“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则，研究优化了具体的采购规则。比如在报量方面，医药机构可以通过选择报具体品牌的量，把自己认可、想用的品牌报上来。
在中选规则方面，优化了价差计算的“锚点”，不再以简单的最低价作为参考，同时报价最低企业要公开说明报价的合理性，并承诺不低于成本报价；在质量保证方面，要求投标药品的生产线两年内不存在违反药品生产质量管理规范的情形，药监部门对集采中选企业检查和产品抽检两个“全覆盖”，这方面的要求比以往更高了。
在全面提升药品数据质量基础上，国家医保局组织开展了通用名、厂牌、剂型、规格都相同的“四同”药品价格治理，规范了2.7万余个药品品规的价格。启动同通用名、同厂牌、同规格“三同”注射剂价格治理，处置因包装数量等形成的不公平价格问题。同时，国家医保局正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地挂网价格信息，对异常价格予以标识，推动各地持续纠治不合理的挂网高价。
累计追回医保基金1045亿元
国家医疗保障局局长章轲介绍，“十四五”期间，全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人。基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立。长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人。
章轲介绍，截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。
国家医保局积极推进科技赋能。跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%。积极推进协同发展。建立多层次医疗保障体系，医保各项改革持续赋能医疗机构和医药产业高质量发展。即时结算、直接结算、同步结算稳步推进。国家医保药品目录实现了全国统一，目录内药品总数达到了3159种。
国家医疗保障局副局长李滔介绍，医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。一方面，从“事后付”转变为“事前付”，医保部门向符合条件的定点医疗机构，提前预付1个月左右的医保基金。2024年至今，全国已预付医保基金超过1700亿元。另一方面，从“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。
截至目前，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。此外，医保基金年度清算连续提速，清算完成时间较“十四五”初期提前半年左右。
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